Дисфункции желчевыводящих путей у детей

Большое число заболеваний пищеварительной системы берет свое начало в детском возрасте. Из статистических данных по частоте встречаемости видно, что функциональные нарушения билиарной системы занимают второе ранговое место и следуют за хроническим гастродуоденитом. По частоте выявления среди заболеваний билиарного тракта первое место принадлежит дискинетическим расстройствам.

Под дисфункциями билиарного тракта (дискинезиями) понимают нарушения регуляции секреции желчи, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и нарушения тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи.

Дисфункции билиарного тракта у детей являются актуальной проблемой педиатрии. В связи с широкой распространенностью дискинезий желчевыводящих путей очевидна необходимость своевременного выявления этой патологии путем массовых профилактических осмотров, эффективность которых в значительной степени зависит от оптимального выбора технических средств, позволяющих выполнять несложные, информативные, безвредные для детей исследования. В силу отстутствия лучевой нагрузки и противопоказаний к применению, высокой диагностической информативностью, широкое распространение имеет ультразвуковое исследование билиарной системы.

Дисфункции билиарного тракта подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Традиционно выделяют гипомоторные (гипокинетические) и гипермоторные (гиперкинетические) дискинезии. Диагностическим критерием их дифференцирования является характер сокращения поперечника или объема желчного пузыря после применения стимулятора.

В последние годы признается факт, что дискинезии желчевыводящих путей - не первичное заболевание, они формируются на фоне вегетативной дискоординации, при аномалиях желчных путей, органической патологии пищеварительного тракта, глистной инвазии и т. д. Надо также отметить факт, что частота выявления дискинезий желчевыводящих путей одинакова для городских и сельских детей, что объясняется единством причин и условий формирования данной патологии.

Желчь выполняет очень важную роль в процессе пищеварения. Она необходима для “размыления “ жиров, поступающих в пищеварительный тракт с пищей, до состояния эмульсии. Полученная жировая эмульсия обрабатывается ферментами, расщепляющими молекулы жира до структурных элементов, способных всасываться в кишечнике. Состоит нормальная желчь на 70% из солей желчных кислот (в основном холевой и хенодиоксихолевой), на 22% - из фосфолипидов (лецитин), на 4% -из холестерина, на 3% - из белков и на 0,3% - из билирубина. Основой желчи является вода, в которой находятся главные её компоненты. При недостаточном количестве желчных кислот, лецитина и холестерина, образующих в водной среде мицеллы, появляется нерастворимый холестерин, и желчь становится пересыщенной (или литогенной). И когда при застойных явлениях желчи, возникающих при дисфункциях билиарного тракта, происходят значительные изменения состава желчи, развивается воспалительный процесс и появляется осадок в желчи (так называемый билиарный сладж), что в дальнейшем может привести к желчно-каменной болезни.

Клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта достаточно широки и неспецифичны, а выраженность их определяет качество жизни. Больных детей отличает многосимптомность, изменчивый характер жалоб, а также установленная связь ухудшения самочувствия больного с психосоциальными факторами. Широкий спектр жалоб и симптомов при дискинезиях можно условно разделить на три группы.

Первым, наиболее значимым, представляется наличие у пациента абдоминальной боли, т. е. боли в животе, которая может иметь различные вариации и характеристики возникновения, продолжительности, локализации и периодичности эпизодов. Для гипертонической формы дискинезий характерны кратковременные острые приступообразные боли в правом подреберье или вокруг пупка при отстутствии температуры. Для гипотонической формы дискинезий характерны ноющие, тупые боли, также при отсутствии температуры. Боли в животе связаны с приемом пищи, физической нагрузкой, эмоциональным напряжением.

Вторыми являются симптомы диспептических расстройств: чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, горечь во рту, изменение характера и частоты стула. Возникновение перечисленных диспептических расстройств может быть связано с несвоевременным выделением желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением переваривания жиров, с дуоденогастральным и гастроэзофагеальными рефлюксами, с патологическими висцеро-висцеральными рефлексами.

Третья группа представлена неврологическими и вегетативными нарушениями: головная боль, чувство кома в горле, кардиалгия (боли в области сердца), потливость, сонливость, быстрая утомляемость, похолодание конечностей, изменение поведения, личности, импульсивность, тревожность, депрессия, истерия, снижение работоспособности и способности к обучению, отставание в знаниях.

Таким образом, обилие и перечень симптомов дисфункциональных расстройств билиарного тракта, доказывающих их неспецифичность, делает крайне сложной постановку диагноза даже опытному детскому гастроэнторологу, к которому чаще всего обращается за первой помощью пациент с болями в животе или диспептическим синдромом. Поэтому правильный диагностический поиск должен проводиться в специализированных гастроэнтерологических отделениях и должен включать весь информационный комплекс, от клинического осмотра больного и лабораторно-биохимических данных до современных визуальных технологий по определенным диагностическим алгоритмам.

Необходимо своевременная санация хронических очагов инфекции (лечение носоглотки, кариозных зубов), противопаразитарная, противоглистная терапия и др.

Нередко дисфункции билиарного тракта являются следствием невроза. В большинстве случаев стресс становится пусковым фактором возникновения или рецидивирования дискинезий желчевыводящих путей. В связи с чем крайне важным в работе гастроэнтеролога становится задача выявления скрытых стрессовых ситуаций, будь то конфликты в школе и/или в семье, или избыточные эмоциональные воздействия.

Рекомендуется вегетотропная терапия, предпочительнее лекарствам растительного происхождения:

• седативные препараты: бром, корень валерианы, шалфей, трава пустырника, транквилизаторы.
• тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, настойка аралии, левзеи китайского лимонника, свежезаваренный чай.

Если при гастродуоденитах применение фармакотерапии настолько эффективно, что позволяет уделять диете меньшее внимание, отказаться, в ряде случаев, от строгого её соблюдения и даже утверждать, что соблюдение диеты существенным образом не влияет на течение этих заболеваний, то первостепенная роль диеты в лечении заболеваний билиарной системы не оспаривается. Именно диетические погрешности зачастую являются главной или единственной причиной возникновения и прогрессирования этих заболеваний. Нарушение диеты, а именно нерегулярность питания с большими перерывами между приемами пищи приводит к застою желчи в желчном пузыре и, как следствие, его воспалению, так как прием пищи, является естественным стимулятором сокращения желчного пузыря. Поскольку правильное и своевременное питание является основным звеном в лечении заболеваний билиарной системы, то родители должны понять важность этой проблемы, ведь наши дети большую часть дня проводят в школе, кружках, секциях, питаются нерегулярно, недоброкачественными продуктами, едят “всухомятку”. Несмотря на имеющийся в настоящее время большой набор современных медикаментозных, физиотерапевтических средств лечения заболеваний билиарной системы, лечебное питание или диетотерапия является основой всех лечебных мероприятий у этой категории больных. Необходимо учитывать вкусы и привычки больных, национальные, возрастные особенности, избегая слишком строгих ограничений. Для нашей страны к таким особенностям можно отнести, например, включение супа (жидких блюд) в рацион питания, как правило, на обед, в качестве первого блюда.

Поскольку пища является стимулятором сокращения желчного пузыря, то питание больных детей должно быть дробным, до 5-6 раз в день небольшими порциями (включая утренний и вечерний прием кисломолочного продукта). В первую половину дня ребенок должен получать 55-60% от общей калорийности рациона. Из рациона исключаются: газированные напитки, копченые, острые, жареные, жирные блюда и бульоны 2-х и 3-х дневной давности, показана свежеприготовленная пища в тёплом виде. На заметку матерям больных детей: не следует употреблять холодные блюда, они способствуют спазму, что может послужить причиной болевого приступа. Исключают яичные желтки, сиропы, грибные, рыбные наваристые бульоны, орехи, крем, сдобное тесто, бобовые. Следует увеличить молочные продукты: сыр, творог. Все блюда готовить в вареном виде или на пару. У больных с нарушением оттока желчи в кишечник, т. е. при гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей, часто наблюдаются запоры, поэтому в пищевом рационе должно присутствовать достаточное количество клетчатки и пищевых волокон (свежие овощи и фрукты, курага, овсяная мука, сушеный шиповник, малина), черный хлеб, отруби, рекомендуется пить растительное масло до еды в течение 2-3 недель. Патогенетически обосновано применение пшеничных отрубей, механизм действия которых заключается в сокращении времени пассажа пищи по кишечнику, что приводит к уменьшению взаимодействия кишечных бактерий и желчных кислот. Изменяется метаболизм желчных кислот: уменьшается образование дезоксихолатов, увеличивается пул хенодезоксихолатов. Американская ассоциация диетологов рекомендует рассчитывать потребление пищевых волокон посредством добавления цифры 5 к возрасту ребенка. Лечебное питание назначается детям не менее чем на 1 год, а в случаях упорного болевого синдрома – до 1,5-2 лет. Несмотря на такое разнообразие диетической коррекции, у многих детей сохраняются жалобы, поэтому таким детям показано проведение медикаментозной терапии.

Одним из основных шагов в лечении заболеваний билиарной системы является назначение лекарственных средств, устраняющих болевой синдром. К числу широкоприменяемых в настоящее время в клинической практике препаратов относятся холеспазмолитики. Миотропные спазмолититки назначаются коротким курсом, т.к. они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют и на кишечник.

Особая роль в лечении дискинезий билиарной системы принадлежит желчегонным средствам:

• холеретики, усиливающие образование желчи: урсосан, урсофальк, аллохол, холензим, экстракт бессмертника, кукурузные рыльца, холосас, холагол;
• холекинетики, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей: сульфат магния, сорбит.

Назначаются гепатопротективные средства, обладающие комплексным действием на гепатобилиарную систему (спазмолитическое, противовоспалительное, холеретическое): ЛИВ-52, хофитол, галстена, гепатофальк.

Особенно возрос в педиатрической практике интерес к использованию растительных лекарственных препаратов, содержащих экстракты плодов расторопши, артишока, чистотела, дымянки, шиповника, бессмертника и др.: холагол, холосас, экстракт расторопши, хофитол, гепабене, гепатофальк планта, фламин.

Положительный холекинетический эффект дают дюбажи по Демьянову (слепое зондирование), технология проведения которых известна ещё с времен Авицены.

Дюбаж детям проводится: с сульфатом магния (0,2-0,4 г/кг, разведенном в 100мл теплой воды), растительным маслом (15- 30мл на приём), соком черной редьки (15-30мл с мёдом или сахаром), минеральной водой средней минерализации (разовая доза в мл=10/кг массы тела).

Дюбажи проводятся детям 1-2 раза в неделю (всего 4-8 процедур), и особенно важно, что при гипертонической и/или гиперкинетической формах дискинезий дюбажи категорически противопоказаны.

В период реконвалесценции практически всем детям с дисфункциями билиарной системы рекомендуется назначать тёплую (подогретую до 40-45 градусов) минеральную воду с целью гидрохолеретического эффекта из рассчёта 5мл/кг массы тела.

Метод “шахматного” назначения вышеперечисленных желчегонных препаратов, их непрерывное чередование, позволяет предотвратить привыкание организма и обеспечивает выраженный положительный терапевтический эффект.

Из вышеперечисленного у всех родителей, безусловно, возникает вопрос: можно ли предотвратить возникновение дисфункций билиарного тракта? Какие меры необходимо предпринять? Прежде всего, родители должны понять важность этой проблемы и свою роль в здоровье ребенка. Тактику лечения, безусловно, определяют врач, но 90% успеха – в руках мамы. Следует выяснить, чем и как регулярно питается ребенок вне дома, во время занятий, немедленно изменить режим и характер питания. Необходимо снизить стресс, создать нормальную психологическую обстановку в семье и вне дома.

Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта остается непростой задачей, в основе должен быть положен системный, комплексный подход:

1. нормализация режима и характера питания
2. использование психотерапевтических методов
3. назначение лекарственных средств

Детям противопоказаны физичес кие нагрузки, физический труд, прыжки, бег, не екомендуется учас тие в спортивных соревнованиях, занятия спортом.

Вопросы, ответы, комментарии